Údaje o pacientovi

Meno*

Priezvisko*

Dátum narodenia*

Rodné číslo*

Ste pacientom  MUDr. Valkára?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Zdravotná poisťovňa

Zdravotné poistenie pacienta máte aktuálne v poisťovni*
—Zvoľte prosím možnosť—Union - Zdravotná poisťovňaDôvera - Zdravotná poisťovňaVšeobecná zdravotná poisťovňa

Nastala u pacienta zmena poisťovne?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Kontakt

Váš email*

Tel. číslo

Informácie o lieku

Druh lieku

Aké má ťažkosti pacient?*

Hmotnosť v KG*

Odoslať žiadosť

Údaje o pacientovi

Meno*

Priezvisko*

Dátum narodenia*

Rodné číslo*

Ste pacientom  MUDr. Valkára?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Zdravotná poisťovňa

Zdravotné poistenie pacienta máte aktuálne v poisťovni*
—Zvoľte prosím možnosť—Union - Zdravotná poisťovňaDôvera - Zdravotná poisťovňaVšeobecná zdravotná poisťovňa

Nastala u pacienta zmena poisťovne?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Kontakt

Váš email*

Tel. číslo

Dodatočné informácie

Typ vyšetrenia?*
Bežné vyšetreniePreventívna prehliadka

Budete žiadať lekára aj o vydanie potvrdenia na termíne vyšetrenia?
ÁnoNie

Správa lekárovi

Príloha

Odoslať žiadosť

Vyberte druh potvrdenia, ktorý potrebujete od lekára*
(môžete zakliknúť aj viacej možností naraz, podľa Vašej potreby)
OČR – klasickáLístok na peniaze – Klasická PNVystavenie potvrdenia o zdravotnom stave dieťaťa pre PRVÝ vstup do predškolského zariadeniaPotvrdenie pre MŠ o zdravotnom stave DIEŤAŤA po prekonanej chorobePotvrdenie o zdravotnom stave po prekonanej chorobe žiakaOslobodenie od telesnej výchovyPrihláška na pokračovanie v štúdiu (stredoškolské, vysokoškolské)Lekárske potvrdenie pred nástupom na brigádu, kurzOspravedlnenie neprítomnosti v práci - ParagrafZdravotný preukaz pracovníka v potravinárstveLekárske vyšetrenie pred nástupom do zamestnaniaZápisník bezpečnosti práceVyšetrenie spôsobilosti na vodičský preukazDoklad o zdravotnej spôsobilosti vodičaLekárska správa - nález pre potreby súduLekársky nález na sociálne účelyLekárske potvrdenie na žiadosť pacienta na úradné účelyLekársky nález pre políciuLekársky nález pre komerčné poisťovneLekársky nález pre športové účelyVystavenie návrhu do kúpeľov, ozdravovne na žiadosť pacientaVyšetrenie pre Ústav lekárskej kozmetiky alebo plastickej chirurgieLekárske potvrdenie na účely vydania zbrojného pasuVýpis zo zdravotnej dokumentácie (za každú stranu)Výpis zo zdravotnej dokumentácie pred cestou do zahraničiaVystavenie PN, OČR (pre Evidovaných nezamestnaných) + potvrdenie o návšteve lekáraIné

Údaje o pacientovi

Meno*

Priezvisko*

Dátum narodenia*

Rodné číslo*

Ste pacientom  MUDr. Valkára?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Zdravotná poisťovňa

Zdravotné poistenie pacienta máte aktuálne v poisťovni*
—Zvoľte prosím možnosť—Union - Zdravotná poisťovňaDôvera - Zdravotná poisťovňaVšeobecná zdravotná poisťovňa

Nastala u pacienta zmena poisťovne?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Kontakt

Váš email*

Tel. číslo

Správa lekárovi

Odoslať žiadosť

Údaje o pacientovi

Meno*

Priezvisko*

Dátum narodenia*

Rodné číslo*

Ste pacientom  MUDr. Valkára?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Zdravotná poisťovňa

Zdravotné poistenie pacienta máte aktuálne v poisťovni*
—Zvoľte prosím možnosť—Union - Zdravotná poisťovňaDôvera - Zdravotná poisťovňaVšeobecná zdravotná poisťovňa

Nastala u pacienta zmena poisťovne?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Kontakt

Váš email*

Tel. číslo

Prosím pravdivo zaškrtnite aké vyšetrenie bolo vykonané.

Žiadam o zaslanie výsledku vyšetrenia *
KrvMočStolicaSpútumVýter

Uveďte presný údaj o hmotnosti pacienta na výpočet dávkovania liekov.
Hmotnosť pacienta v kilogramoch. *

Zmenil sa stav pacienta od posledného vyšetrenia? *
ÁnoNie

Odoslať žiadosť

Údaje o pacientovi

Meno*

Priezvisko*

Dátum narodenia*

Rodné číslo*

Zdravotná poisťovňa

Zdravotné poistenie pacienta máte aktuálne v poisťovni*
—Zvoľte prosím možnosť—Union - Zdravotná poisťovňaDôvera - Zdravotná poisťovňaVšeobecná zdravotná poisťovňa

Nastala u pacienta zmena poisťovne?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Kontakt

Váš email*

Tel. číslo

Správa lekárovi

Typ žiadosti*
Žiadam prideliť nový termín vyšetreniaŽiadam prideliť nový termín prevzatia potvrdeniaŽiadam zrušiť pridelený termín

Odoslať žiadosť

Údaje o pacientovi

Meno*

Priezvisko*

Dátum narodenia*

Rodné číslo*

Ste pacientom  MUDr. Valkára?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Opíšte váš zdravotný stav

Mám úrazMám akútne veľmi závažné ochorenie, ktoré si vyžaduje okamžité a neodkladné vyšetrenie lekárom

Symptómy*
AlergiaAnafylaktický šokOpuch hrdla a dusenieVýtok z nosa – hlien číryVýtok z nosa – hlien sfarbenýBolesť ucha silnáBolesť ucha slabáBolesť oka zápalBolesť hlavy silnáBolesť hlavy slabáSilný kašeľSlabý kašeľSuchý kašeľDráždivý kašeľSilná bolesť hrdlaVykašliavanie hlienovSťažené dýchanieŤažká bolesť na hrudníkuAftyHerpesTeplota do 37,0 °CTeplota do 37,1°CTeplota do 37,2 °CTeplota do 37,3 °CTeplota do 37,4 °CTeplota 37,5 °CTeplota viac ako 37,5 °CTeplota viac ako 38 °CTeplota viac ako 38,5 °CTeplota viac ako 40 °CFebrilné kŕče dieťaťaZvýšená teplota po podaní lieku na zníženie teploty vôbec nekleslaZvýšená teplota po podaní lieku na zníženie teploty klesla pod 37 °CBolesť kožeVyrážky na koži – máloVyrážky na koži – veľaSvrbenie kože silnéSvrbenie kože slabéZápal na kožiEkzém na kožiOvčie kiahneBolesť brucha slabáBolesť brucha silná ostráBolesť brucha silná tupáBolesť brucha silná ostrá bodaváBolesť žalúdka slabáBolesť žalúdka silnáZvracanie dieťaťa 1 krátZvracanie dieťaťa 2 – 3 krátZvracanie dieťaťa 3 - 5 krátZvracanie dieťaťa 6 krát a viacNechutenstvo dieťaťaSilná hnačkaSlabá hnačkaKŕče v bruchuKrv v sekréteKrv v močiKrv z nosaVykašliavanie krviEpileptický záchvatStrata vedomiaNeutíchajúci plačSpavosť dieťaťaDieťa mladšie ako 3 roky odmieta príjem tekutínIné

Zdravotná poisťovňa

Zdravotné poistenie pacienta máte aktuálne v poisťovni*
—Zvoľte prosím možnosť—Union - Zdravotná poisťovňaDôvera - Zdravotná poisťovňaVšeobecná zdravotná poisťovňa

Nastala u pacienta zmena poisťovne?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Kontakt

Váš email*

Tel. číslo

Správa lekárovi

Odoslať žiadosť

Údaje o pacientovi

Meno*

Priezvisko*

Dátum narodenia*

Rodné číslo*

Ste pacientom  MUDr. Valkára?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Zdravotná poisťovňa

Zdravotné poistenie pacienta máte aktuálne v poisťovni*
—Zvoľte prosím možnosť—Union - Zdravotná poisťovňaDôvera - Zdravotná poisťovňaVšeobecná zdravotná poisťovňa

Nastala u pacienta zmena poisťovne?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Kontakt

Váš email*

Tel. číslo

Údaje o pacientovi

Meno*

Priezvisko*

Dátum narodenia*

Rodné číslo*

Ste pacientom  MUDr. Valkára?*
—Zvoľte prosím možnosť—ÁnoNie

Zdravotná poisťovňa

Vaša pôvodoná poisťovňa*
—Zvoľte prosím možnosť—Union - Zdravotná poisťovňaDôvera - Zdravotná poisťovňaVšeobecná zdravotná poisťovňa

Dátum zmeny zdravotnej poisťovne*

Predchádzajúca poisťovňa pacienta*
—Zvoľte prosím možnosť—Union - Zdravotná poisťovňaDôvera - Zdravotná poisťovňaVšeobecná zdravotná poisťovňaŽiadne zdravotné poistenieZdravotné poistenie v zahraničí

Kontakt

Váš email*

Tel. číslo

Správa lekárovi

Odoslať žiadosť

Osobné údaje matky dieťaťa

Meno Matky dieťaťa*

Priezvisko Matky dieťaťa*

Rodné priezvisko Matky dieťaťa*

Dátum narodenia Matky dieťaťa*

Rodné číslo Matky dieťaťa*

Trvalý pobyt Matky dieťaťa*

Zdravotná poisťovňa

Poisťovňa Matky dieťaťa*
—Zvoľte prosím možnosť—Union - Zdravotná poisťovňaDôvera - Zdravotná poisťovňaVšeobecná zdravotná poisťovňa

Kontakt

Váš email*

Telefónne číslo matky dieťaťa*

Telefónne číslo otca dieťaťa*

Informácie o dieťati

Meno dieťaťa*

Priezvisko dieťaťa*

Dátum narodenia dieťaťa*

Hmotnosť dieťaťa pri narodení v gramoch*

Uveďte týždeň gravidity, v ktorom sa Vaše dieťa narodilo?*
—Zvoľte prosím možnosť—131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142

Dátum prepustenia Vášho novonarodeného dieťaťa z pôrodnice*

Adresa miesta pobytu, kde sa zdržujete a bude prebiehať tam prvá návšteva novorodenca po pôrode lekárom

Ulica*

Číslo domu*

Číslo vchodu*

Mesto*

PSČ*

Správa lekárovi

Odoslať žiadosť